Anmeldung zur Behandlung

Nachdem wir miteinander telefoniert haben, füllen Sie bitte dieses Anmelde-formular vollständig aus und schicken es spätestens 24 Stunden nach unserem Telefonat an mich.

In spätestens drei Tagen erhalten Sie dann eine E-Mail mit einer Anmeldebestätigung von mir.

Ihre Angaben werden von mir vertraulich behandelt. Ich benötige diese Infos, um mir ein Bild von Ihnen machen zu können.

Bitte lesen Sie unbedingt den Behandlungsvertrag (siehe weiter unten) durch, damit es keine Missverständnisse gibt.

Vorname und Name

Straße und Hausnummer

PLZ und Ort

E-Mail Adresse

Handy-Nummer

Alter

Ausgeübter Beruf

Datum und Uhrzeit der 1. Sitzung

Was ist Ihr Anliegen / Thema / Problem für die Hypnose-Behandlung?

Seit wann haben Sie das Problem?

Welche Auswirkungen hat das Problem auf Ihr Leben?

Haben Sie das Problem seit dem ersten Auftreten durchgängig?

Wann tritt das Problem auf, wann wird es stärker oder schwächer?

Haben Sie sich bereits wegen Ihres Problems behandeln lassen?

Hat Ihnen eine frühere Behandlung geholfen?

Waren Sie schon mal in psychotherapeutischer oder psychiatrischer Behandlung?

Haben Sie schon mal Psychopharmaka eingenommen? Welche?

Haben Sie psychische Erkrankungen? Welche?

Sind Sie suizidgefährdet?

Haben Sie körperliche Vorerkrankungen? Welche?

Haben Sie eine ansteckende Krankheit? Welche?

Nehmen Sie Medikamente ein? Welche?

Rauchen Sie? Wieviel?

Nehmen Sie Drogen? Welche?

Besteht eine Alkoholabhängigkeit?

Sind Sie schwanger?

Bitte beschreiben Sie die drei wichtigsten Veränderungen, die Sie mit der Hypnose-Behandlung erreichen wollen. Formulieren Sie diese bitte positiv, also statt z.B. "Ich habe keine Angst mehr." besser "Ich fühle mich frei und sicher."

Haben Sie die den Behandlungsvertrag (siehe weiter unten) gelesen und sind damit einverstanden?

Es gilt die Datenschutzerklärung

Hinweis: Bitte die mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen.

Schicken Sie mir bitte nichts zu, bevor wir miteinander telefoniert haben.

Danke ;-)

Behandlungsvertrag

Behandlungsvertrag Hypnose-Therapie.pdf

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